Wredna franca – endometrioza

W sobotni wieczór, po zdanym kolokwium z farmakologii, Marcin wybrał się z kolegami świętować sukces. Kto nie był na medycynie ten nie zrozumie, że zaliczenie koła z farmy w pierwszym terminie jest naprawdę osiągnięciem! W klubie poznał Agatę, studentkę III roku pedagogiki. Zaintrygowała go swoją tajemniczością, mrocznością i tym, że zupełnie nie pasowała do otoczenia ani grupy beztroskich koleżanek, z którymi przyszła. Niewiele się odzywała i nie dało się nie zauważyć wyrazu zniechęcenia na jej twarzy. Gdy rozbawione towarzystwo zdecydowało się pójść na tańce Agata stwierdziła, że wraca do akademika. Marcin zaproponował, że ją odprowadzi na autobus. Kiedy tak sobie szli nocą warszawskimi ulicami, pojawiła się fascynacja i wzajemne zainteresowanie. Aż dotarli do Muchomorka na Żwirkach.

W sobotni wieczór, po zdanym kolokwium z farmakologii, Marcin wybrał się z kolegami świętować sukces. Kto nie był na medycynie ten musi wiedzieć, że zaliczenie koła z farmy w pierwszym terminie jest naprawdę osiągnięciem! W klubie poznał Agatę, studentkę III roku pedagogiki. Zaintrygowała go swoją tajemniczością, mrocznością i tym, że zupełnie nie pasowała do otoczenia ani grupy beztroskich koleżanek, z którymi przyszła. Niewiele się odzywała i nie dało się nie zauważyć wyrazu zniechęcenia na jej twarzy. Gdy rozbawione towarzystwo zdecydowało się pójść na tańce Agata stwierdziła, że wraca do akademika. Marcin zaproponował, że ją odprowadzi na autobus. Kiedy tak sobie szli nocą warszawskimi ulicami, pojawiła się fascynacja i wzajemne zainteresowanie. Gdy dotarli do „Muchomorka” na Żwirkach Marcin już wiedział, że to nie jedyny wieczór, który spędza razem.

Półtora roku później Marcin podszedł do mnie po seminarium, które prowadziłam dla studentów VI roku medycyny. Poprosił o skonsultowanie swojej dziewczyny, która ogromnie cierpiała z powodu bólów brzucha i bolesnych miesiączek. Nie odmawiam studentom szczególnie, gdy są sympatycznymi, wysokimi blondynami marzącymi o byciu chirurgiem. Kiedy zjawili się z Agatą u mnie w przychodni zauważyłam przede wszystkim jej woskowo bladą twarz i zaciśnięte usta. Pomyślałam, że przyszła wbrew sobie, przymuszona przez chłopaka i też trochę się zjeżyłam. Pomału jednak podczas wywiadu starałam się otworzyć dziewczynę i zbudować to jedyne w swoim rodzaju, intymne porozumienie pomiędzy kobietą a ginekologiem. 

U Agaty bolesne miesiączki zaczęły występować jak miała 15-16 lat. Początkowo ból występował tylko w okresie okołomiesiączkowym, z czasem stawał się coraz silniejszy, towarzyszyły mu coraz obfitsze krwawienia podczas okresu. Brała silne leki przeciwbólowe, najpierw jedną, potem dwie, trzy, pięć tabletek. Każda miesiączka była dla niej traumą a koleżanki podśmiewały się z niej, że taka delikatna – przecież to normalne, że okres boli. Po pewnym czasie już nie tylko miesiączki były bolesne, pojawiło się uczucie rozpierania w dole brzucha, występowały wzdęcia i skurczowe bóle, naprzemienne biegunki i zaparcia gdy przychodził czas miesiączki. Samo krwawienie poprzedzały kilkudniowe, brązowe plamienia z pochwy. Współżycie było dla Agaty udręką – silne bóle brzucha utrzymywały się jeszcze kilka godzin po stosunku, niepokoiły ją także utrzymujące się przez kilka dni plamienia. To powodowało, że unikała zbliżeń, stawała się coraz bardziej nerwowa a strach przed współżyciem paraliżował ją i wpływał niekorzystnie na relacje partnerskie. Marcin zupełnie nie wiedział, czym jest spowodowane zachowanie Agaty a ona nie chciała z nim na ten temat rozmawiać. Dolegliwości, o których mówiła Agata były tak charakterystyczne, że od razu pomyślałam o endometriozie. 

Co to jest endometrioza?

Endometrioza jest zagadkową chorobą, która może mieć początek już w chwili urodzenia. W chorobie tej tkanki podobne do błony śluzowej wyściełającej jamę macicy (endometrium) znajdują się poza macicą. Przede wszystkim w jajnikach, jajowodach oraz aparacie więzadłowym macicy. Rzadziej ogniska endometriozy występują w jelicie grubym, moczowodach, pęcherzu moczowym i przegrodzie odbytniczo-pochwowej, powodując nieprzyjemne dolegliwości. Pod wpływem cyklicznych zmian hormonalnych w cyklu miesiączkowym ogniska endometriozy powiększają się, tak samo jak błona śluzowa w macicy, i podlegają takim samym zmianom histologicznym. Obecność ognisk endometrium pomiędzy jelitami, w okolicy pęcherza moczowego a przede wszystkim w okolicy jajowodów i jajników skutkuje przewlekłą reakcją zapalną i powstawaniem zrostów. Powoduje to ograniczenie drożności i ruchomości jajowodów, mogące prowadzić do niepłodności – u połowy kobiet diagnozowanych z powodu niemożności zajścia w ciążę stwierdza się endometriozę. 

Szacuje się, że choroba ta występuje u 7–10% kobiet, głównie młodych, będących w okresie reprodukcyjnym. Coraz częściej stwierdza się też endometriozę u młodych dziewcząt oraz kobiet po menopauzie. 
Endometrioza jest przewlekłą, postępującą i podstępną chorobą, która wpływa na wszystkie sfery życia, pogarszając jakość życia i uniemożliwiając zaspokojenie wielu ważnych dla kobiety potrzeb. Potrzeby opieki i macierzyństwa, potrzeby seksualnej, potrzeby szacunku i uznania – w oczach własnych i innych ludzi. 

Endometrioza – objawy

Występujące u Agaty dolegliwości były książkowe. Sztandarowym objawem endometriozy, występującym u 60% pacjentek, jest ból w miednicy mniejszej – początkowo występujący okresowo, z czasem przechodzący w ciągły ból powodujący uczucie ciężkości i rozpierania w dole brzucha. Pojawienie się bolesnych miesiączek oraz cyklicznie występujących przed miesiączką wzdęć brzucha, naprzemiennych biegunek i zaparć, bólu w okolicy krzyżowej i utrzymywanie się tych symptomów dłużej niż 6 miesięcy wskazuje na endometriozę. Ze względu na to, że objawy te są wiązane z bolesnymi miesiączkami często są bagatelizowane i lekceważone przez otoczenie. Takie podejście oraz skrępowanie i wstyd towarzyszący zgłaszaniu tych dolegliwości powoduje opóźnienie w postawieniu prawidłowej diagnozy o ok. 6-8 lat. Tym samym odroczone jest skuteczne leczenie, przez co  choroba postępuje, rozwijają się zmiany anatomiczne w narządach miednicy mniejszej i niepłodność. 
Objawy endometriozy zależą od lokalizacji zmian chorobowych. Często są to bóle podczas współżycia lub po stosunku, uniemożliwiające odbycie satysfakcjonującego aktu płciowego. Bolesne stosunki płciowe (dyspareunia) są frustrujące nie tylko dla kobiety ale także jej partnera. 

W jajnikach występować mogą torbiele endometrialne, wypełnione zhemolizowaną, ciemnobrązową, gęstą treścią i z tego powodu nazywane torbielami czekoladowymi. Gdy endometrioza atakuje pęcherz moczowy mogą pojawiać się objawy dyzuryczne – bolesne oddawanie moczu, częstomocz i uczucie parcia na pęcherz. Obecność ognisk choroby w jelicie grubym powoduje bolesną defekację (dyscheksja). W okresie miesiączki mogą także występować tzw. krwawienia zastępcze z odbytnicy lub cewki moczowej. U 1/5 kobiet z endometriozą jednocześnie występuje zespół jelita drażliwego, śródmiąższowe zapalenia pęcherza moczowego a także fibromialgia czy migrena. Chorujące kobiety boli nie tylko brzuch. Ciągły ból skutkuje uczuciem zmęczenia i znużenia, osłabieniem i często też depresją.

Endometrioza a rak

Nie ma żadnych naukowych dowodów wskazujących na to, że endometrioza wywołuje raka. Wśród kobiet chorych na endometriozę nie stwierdza się zwiększonej częstości występowania jakiegokolwiek nowotworu poza nieznacznie częstszym rozpoznawaniem raka jajnika i chłoniaka nieziarniczego.

Jakie są przyczyny endometriozy?

To bardzo enigmatyczna choroba, taka jak jej posiadaczki. Występuje częściej u młodych, wysokich dziewcząt. Przyczyny jej powstawania nadal są nieznane a mechanizmy rozwijania się ognisk endometriozy w miednicy mniejszej i jamie brzusznej – niewyjaśnione. Jeszcze do niedawna najpopularniejsza była teoria wstecznej transplantacji Sampsona czyli wstecznego miesiączkowania. Wedłg tej teorii wraz ze wstecznym prądem krwi miesiączkowej (np. podczas orgazmu) fragmenty złuszczonego endometrium miałyby przedostawać się przez jajowody do jamy otrzewnej i wszczepiać się w okoliczne narządy. Obecnie uważa się, że choroba ta prawdopodobnie jest uwarunkowana wielogenowo, ale wiąże się również z innymi czynnikami. Na rozwój endometriozy wpływają czynniki hormonalne – wczesna pierwsza miesiączka (menarche), wysokie stężenia estrogenów we krwi kobiety promujące powstawanie i powiększanie się ognisk endometrialnych. Spośród czynników środowiskowych największe znaczenie mają: picie alkoholu (ok.10 g alkoholu dziennie) i kawy, papierosy, promieniowanie magnetyczne z kuchenek mikrofalowych, kontakt z pestycydami, formaldehydem, niklem czy benzenem.

Endometrioza – badania i rozpoznanie

Objawy występujące u Agaty były bardzo charakterystyczne ale czy wystarczające do postawienia rozpoznania? Zwłaszcza, że taka diagnoza jest obciążająca emocjonalnie i nie należy bezpodstawnie szafować tym rozpoznaniem. Podczas badania ginekologicznego z powodu dolegliwości bólowych dziewczyna wiła się i spinała, uciekała pośladkami w górę fotela – przez co dokładna ocena narządu rodnego była niemożliwa. Jednak wyraźnie dało się stwierdzić ograniczenie ruchomości macicy i jej unieruchomienie w zrostach, pogrubiałe i bolesne więzadła krzyżowo-maciczne. Zaleciłam wykonanie USG narządu rodnego przez pochwę (USG ginekologiczne, transwaginalne) nie spodziewając się nieprawidłowych znalezisk. Badanie ultrasonograficzne narządu rodnego pozwala na wykrycie torbieli endometrialnych jajników. Rozpoznanie głęboko naciekającej endometriozy w USG wymaga dużych umiejętności i doświadczenia osoby badającej. „Złotym standardem” w diagnostyce endometriozy jest laparoskopia, podczas której pobierane są fragmenty tkanki do badania histopatologicznego. Wynik badania mikroskopowego określa ostateczne rozpoznanie. Wskazania do wykonania laparoskopii diagnostycznej należy ustalać bardzo ostrożnie, bo choć laparoskopia jest procedurą minimalnie inwazyjną, to łączy się z ok. 9% ryzykiem powikłań. Wskazaniami do leczenia operacyjnego są: przewlekły ból nie ustępujący po trzymiesięcznej kuracji farmakologicznej, istniejące przeciwwskazania zdrowotne lub niechęć pacjentki do farmakoterapii, ciężkie postaci bolesnego miesiączkowania, dyspareunia, dyschezja oraz podejrzenie zajęcia przez chorobę ścian pęcherza moczowego, jelit i nerwów miednicy mniejszej. Gdy ból pojawia się nagle może wynikać ze skręcenia się lub pękniecia torbieli endometrialnej jajnika i jest wskazaniem do leczenia operacyjnego w trybie pilnym. Laparoskopia umożliwia jednoczasowo: diagnostykę, leczenie chirurgiczne – usunięcie zmian chorobowych oraz ocenę stopnia zaawansowania choroby. Wg klasyfikacji American Society for Reproductive Medicine (ASRM) można określić endometriozę w stadium: minimalnym, łagodnym, umiarkowanym i ciężkim. Te stopnie nie odzwierciedlają jednak nasilenia bólu i współistniejącej niepłodności. 

Dotychczas nie wykryto swoistego markera biochemicznegp dla endometriozy. Nie zaleca się badania biomarkerów w tkance endometrialnej czy krwi miesiączkowej ani biomarkerów immunologicznych, w tym antygenu nowotworowego 125 (CA-125 cancer antigen 125) we krwi ani w moczu.
Tak jak się spodziewałam, u Agata badanie USG nie przyniosło dodatkowych informacji. Na podstawie wywiadu i badania ginekologicznego rozpoznałam u niej endometriozę.  

Endometrioza – leczenie

Endometrioza to choroba na całe życie dlatego leczenie powinno być zaplanowane długoczasowo a także uwzględniać plany życiowe i reprodukcyjne kobiety. Biorąc pod uwagę zgłaszane przez Agatę i Marcina problemy i niesprecyzowane plany prokreacyjne zdecydowaliśmy się na leczenie hormonalne. Preparaty te są wysoko skuteczne w minimalizowaniu dolegliwości bólowych w endometriozie, nie likwidują jednak choroby. Zastosowanie w leczeniu endometriozy znajdują niskoestrogenowe, dwuskładnikowe preparaty antykoncepcyjne, progestogeny – syntetyczne pochodne progesteronu, antyprogestogeny i agoniści gonadoliberyny (aGnRH gonadotropin-releasing hormone agonists). Można również stosować niesteroidowe leki przeciwzapalne pamiętając o ich działaniach niepożądanych szczególnie przy długotrwałym leczeniu i stosowaniu dużych dawek. 

Leczenie niepłodności u kobiet z endometriozą łączy się z koniecznością przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego. W stopniu minimalnym i łagodnym skuteczne może być usunięcie zrostów i/lub torbieli endometrialnych, natomiast w stadiach umiarkowanym i ciężkim jedynym skutecznym sposobem na posiadanie potomstwa są techniki wspomaganego rozrodu.

W uzasadnionych przypadkach współistniejących chorób zalecana jest dieta bezglutenowa, która zmniejsza dolegliwości jelitowe. Również dieta przeciwzapalna, niskocholesterolowa, o niskim indeksie glikemicznym będzie pomocna w leczeniu endometriozy. Wprowadzenie na stałe do menu tłustych ryb morskich (np. łosoś, makrela, śledź, szprotki), pełnoziarnistych kasz, zielonych warzyw (np. brokuły, brukselka, kapusta), ciemnych owoców (np. borówki, maliny, jagody, porzeczki) i awokado będzie z korzyścią dla naszego zdrowia i urody. Niestety, sama dieta, ćwiczenia, ani zmiana stylu życia nie poprawią znacząco jakości życia u kobiet z endometriozą.

Endometrioza – rys psychologiczny

Marcin przyszedł do mnie kilka dni później podziękować za konsultację i poradę. Zaczęliśmy rozmawiać o endometriozie, o związkach, o problemach męsko-damskich. Powiedziałam mu wtedy: „Marcin, endometrioza to choroba, z którą Ty też się wiążesz wybierając tę właśnie kobietę. Jak każda choroba przewlekła wpływa na nastrój, kształtuje nastawienie do życia i do otoczenia”. Bo choroby przewlekłe, a szczególnie właśnie endometrioza, wpływają na relacje intymne i jakość związku, a także na partnerów chorujących kobiet. 

Ciągły, silny ból, bóle podczas stosunków płciowych powodujące spadek libido, nieprzyjemne dolegliwości podczas podstawowych czynności fizjologicznych przekładają się na niską jakość życia. Prawdopodobieństwo wystąpienia przewlekłych, nawracających objawów oraz potencjalny wpływ zarówno na życie seksualne jak i płodność powoduje, że u ponad 85 % kobiet chorujących na endometriozę występują objawy depresyjne i lękowe. Endometrioza zakłóca normalne funkcjonowanie w wielu dziedzinach życia, szkole, pracy, relacjach towarzyskich i kontaktach intymnych. 
Nie tylko dolegliwości bólowe ale także cechy indywidualne, m. in. niska samoocena i negatywne nastawienie do kobiecej tożsamości, którą chorujące kobiety winią za swoje cierpienie, przekonanie o niezdolności do radzenia sobie z emocjami i uczuciami odbijają się na zdrowiu psychicznym pacjentek. 

Endometrioza ma niszczący wpływ na relacje między partnerami a ich życie często zostaje podporządkowane chorobie. Endometrioza oddziaływuje również na osoby bliskie: rodzinę, przyjaciół, współpracowników. Przewlekłe dolegliwości utrudniają czy wręcz uniemożliwiają wypełnianie codziennych obowiązków, mogą potęgować konflikty i przyczynić się do izolacji społecznej. Kobiety z endometriozą mają często depresyjny nastrój, bywają rozdrażnione. Zdarzają się wybuchy płaczu i gniewu. Pojawiają się trudności  w  zasypianiu a sen bywa niespokojny co powoduje narastanie przewlekłego zmęczenia. 
Kobiety chore odczuwając ból podczas współżycia nie są w stanie czerpać radości z seksu, dlatego aktywność seksualna jest obniżona a popęd płciowy praktycznie nie istnieje. Dolegliwości bólowe mogą występować nie tylko podczas aktu płciowego, ale również po seksie, nawet do 48 godzin. To wpływa negatywnie na relacje z partnerem, który może nie rozumieć unikania współżycia. Może też zacząć obwiniać siebie za ból, który występuje u kobiety i za brak satysfakcji seksualnej u partnerki. Również samoocena mężczyzny może się obniżyć i on też może popadać w depresję a jego libido się obniża. Mogą też pojawić się problemy z erekcją. Dlatego ważna jest komunikacja w związku i szczera rozmowa. Również dotycząca kwestii technicznych: dni w cyklu, pozycji i sposobu odbywania stosunków, które nie nasilają dyskomfortu u kobiety i pozwalają na aktywność seksualną. Dodatkowo pojawia się bardzo istotny problem bezdzietności i to wszystko wystawia związek na ciężką próbę. 
Oczywiście nie wszystkie kobiety z endometriozą są bardziej załamane i sfrustrowane niż kobiety zdrowe, pomimo niezaprzeczalnej liczby wyzwań związanych z tą chorobą. Niektóre kobiety z endometriozą podejmują walkę o poprawę swojego zdrowia psychicznego, poza leczeniem farmakologicznym czy operacyjnym zwracają się o pomoc do psychoterapeuty.
Niedawno spotkałam Marcina w centrum handlowym. Nie poznałam go w pierwszej chwili, minęło kilka lat odkąd widzieliśmy się ostatnio. Opowiedział gdzie pracuje, co robi, o zrealizowanych marzeniach zawodowych i nowej pasji – wspinaczce ściankowej. Zapytałam jak Agata? 
Dziewczyna zaprzestała przyjmowania leków ze strachu przed działaniami niepożądanymi, o których pisały koleżanki na forach internetowych. Dolegliwości się nasilały a ona szukała pomocy u cudotwórców, stosowała alternatywne metody leczenia. Nie pomogły prośby i groźby. Nie słuchała argumentów Marcina, który jako lekarz starał się przekonać ją do metod opartych na dowodach naukowych. Neurotyczna, bywała podła i złośliwa. Choć Marcin starał się być wyrozumiały, cierpliwy i patrzeć na jej zachowanie przez pryzmat choroby i cierpienia, to w perspektywie całego życia to wieczne malkontenctwo, narzekanie, katastrofizowanie bólu psychicznie go dobijały. Zaproponował Agacie wsparcie psychologa jednak ona z tego nie skorzystała. Brak porozumienia w poglądach na życie, oczekiwaniach i coraz gorsza komunikacja w związku a także brak seksu i perspektyw na poprawę w tej sferze życia doprowadziły do rozstania.
Marcin dużo podróżuje, realizuje swoje pasje i liczy, że któregoś dnia spotka inspirującą kobietę, z którą nawzajem będą potrafili się wspierać w zdrowiu i w chorobie. Nie wiem jak dalej potoczyła się historia Agaty, jestem jednak pewna, że kobiet takich jak ona jest więcej. Często te kobiety nawet nie są świadome tego, że to endometrioza zamienia ich życie w piekło rujnując wszystko dookoła. Można im pomóc, na początek wszyscy przestańmy traktować endometriozę jako temat tabu. To wredna franca ale można z nią walczyć. 

Źródła:
Dunselman GA, Vermeulen N, et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod. 2014; 29 (3): 400 – 412
Szubert M., Ziętara M., Suzin J. Czy istnieje możliwość diagnostyki endometriozy z poziomu endometrium? Curr Gynecol Oncol 2016; 14 (1): 30–38
Szyłło K. Scenariusz wywiadu w kierunku endometriozy Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2016; 1 (1): 34–37
Facchin F., Barbara G. et al. Mental health in women with endometriosis: searching for predictors of psychological distress Hum Reprod. 2017; 32 (9): 1855–1861