Zakrzepica a antykoncepcja

Antykoncepcję hormonalną medycyna zawdzięcza dwóm wykształconym, postępowym i jednocześnie bogatym kobietom, Katharine Dexter McCormick oraz Margaret Sanger. Amerykańskie aktywistki walczące o prawa kobiet swoje pieniądze zainwestowały w badania nad stworzeniem pierwszej doustnej tabletki antykoncepcyjnej. Gdy w 1953 r. przekazywały fundusze na prace badawcze Gregory’ego Pincusa nie spodziewały się z pewnością, że 60 lat później codziennie setki milionów kobiet na całym świecie będą przyjmowały preparat antykoncepcyjny, którego strukturę wymyślił naukowiec. Wynaleziony przez Pincusa lek został zarejestrowany w 1957 r. do leczenia zaburzeń miesiączkowania. Po przedstawieniu dowodów na antykoncepcyjne działanie leku w 1960 r. zarejestrowano pierwszy na świecie hormonalny preparat antykoncepcyjny. Tabletki zawierały dwa hormony: estrogen – mestranol oraz noretynodrel – pochodną progesteronu. Dawki tych hormonów były 10-, 15-krotnie większe niż w stosowanych dziś dwuskładnikowych preparatach antykoncepcyjnych co powodowało częste powikłania zakrzepowo-zatorowe obejmujące zakrzepicę żył głębokich i zatorowość płucną u stosujących je kobiet. Jak wygląda to w dzisiejszych czasach? Wyjaśnia specjalista ginekologii i endokrynologii dr n. med. Katarzyna Skórzewska.

Formuła złożonej antykoncepcji hormonalnej (CHC – combined hormonale contraception) pozostała niezmieniona jednak obecnie stosowane są inne, słabiej działające estrogeny (etynyloestradiol, walerianian estradiolu i 17β-estradiol) a ich dawka była na przestrzeni lat zmniejszana od 150–100 μg w najwcześniejszych tabletkach do 50 μg w latach 60. XX wieku i 30–35 μg w latach 70 aż do 15-20 μg pod koniec XX wieku. Pozwoliło to na zmniejszenie ryzyka choroby takiej jak zakrzepica żylna, u stosujących te preparaty kobiet. Poza korektą dawki estrogenu poszukuje się coraz bezpieczniejszych progestogenów (pochodnych progesteronu) aby zminimalizować to ryzyko a także inne objawy niepożądane występujące podczas stosowania CHC. 

Antykoncepcja hormonalna – zalety i wady

Najważniejszą zaletą antykoncepcji hormonalnej jest możliwość podejmowania świadomej, osobistej i niezawisłej decyzji o posiadaniu potomstwa poprzez zapobieganie niepożądanej ciąży lub ciąży w momencie, gdy nie nadszedł odpowiedni czas. Obecnie złożona dwuskładnikowa antykoncepcja hormonalna to nie tylko tabletki doustne ale również plastry przyklejane na skórę i pierścienie umieszczane w pochwie. Cechują się one wysoką skutecznością w zapobieganiu niepożądanej ciąży, wygodą w użyciu, odwracalnym efektem antykoncepcyjnym co umożliwia zajście w ciążę po zaprzestaniu ich stosowania. Wywołują one również dodatkowe, korzystne działania w obrębie narządu rodnego: regulację krwawień, zmniejszenie ich obfitości i czasu trwania, zmniejszenie bolesności podczas krwawienia a także rzadsze występowanie takich chorób kobiecych, jak: zapalenie przydatków, torbiele czynnościowe jajników, endometrioza i ciąża pozamaciczna. Kobiety stosujące CHC przez co najmniej rok bez przerwy mają znacznie mniejsze ryzyko rozwoju raka trzonu macicy i raka jajnika – ochrona ta utrzymuje się do 15 lat po zaprzestaniu stosowania leków. Użytkowniczki doceniają również możliwość przesunięcia terminu krwawienia wówczas, gdy planowo wystąpiłoby ono w czasie wakacji, egzaminów, ważnych wydarzeń życiowych np. ślubu. Kobiety stosujące CHC mają ładniejszą skórę (zmniejsza się łojotok, ustępują zmiany trądzikowe), pełniejsze piersi. Znacząco zmniejszają się objawy zespołu napięcia przedmiesiączkowego co poprawia relacje społeczne i partnerskie. 
Niestety, nie są one jednak pozbawione wad i mogą wystąpić objawy niepożądane związane z ich stosowaniem. Najczęściej występują podczas pierwszych cykli jako dodatkowe, przedłużające się krwawienia i plamienia poza planowym terminem, obrzęki na skutek zatrzymywania wody i związany z nimi przyrost masy ciała, bóle głowy, wzmożone napięcie i bolesność piersi, nudności czy bóle brzucha. Niekorzystnym działaniem CHC jest występujące czasem zmniejszenie popędu seksualnego oraz pojawiające się u niektórych kobiet stany depresyjne. Należy wówczas rozważyć zmianę metody. 
Objawy niepożądane są zazwyczaj mało dokuczliwe i przejściowe natomiast przy długotrwałym stosowaniu dwuskładnikowej antykoncepcji hormonalnej, zwłaszcza u kobiet po 35. roku życia obawiamy się zwiększonej częstości występowania chorób układu sercowo-naczyniowego (żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, udary, zawał mięśnia sercowego), kamicy pęcherzyka żółciowego i żółtaczki cholestatycznej, niewielkiego wzrostu ryzyka wystąpienia raka szyjki macicy i raka piersi – szczególnie u młodych kobiet nosicielek mutacji w genach BRCA1 i BRCA2.

Antykoncepcja – przeciwwskazania

Szczegółowe informacje dotyczące przeciwwskazań zdrowotnych w określonych sytuacjach zdrowotnych znajdują się w wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) „Medyczne kryteria kwalifikujące do stosowania antykoncepcji”. Najważniejsze, bezwzględne przeciwwskazania do stosowania złożonej dwuskładnikowej antykoncepcji hormonalnej to:

• okres połogu (do 6 tygodni od porodu)
• karmienie piersią
• palenie ponad 15 papierosów dziennie przez kobiety w wieku powyżej 35 lat
• nadciśnienie tętnicze (wartości ciśnienia powyżej 160/100 mmHg) i współistniejące choroby naczyniowe
• wywiad w kierunku chorób zakrzepowo-zatorowych (zakrzepica żylna, zator płucny, zawał serca, udary mózgu) – również występowanie w rodzinie
• ustalona mutacja cz. V Leiden i/lub w genie protrombiny
• toczeń rumieniowaty trzewny (z obecnością przeciwciał antyfosfolipidowych)
• migrena z aurą
• stwierdzony rak piersi
• marskość wątroby lub guzy wątroby (łagodne i złośliwe)

Antykoncepcja a zakrzepica – na co zwrócić uwagę?

W związku z działaniem estrogenów na naczynia i układ krzepnięcia kobiety są bardziej narażone na zakrzepicę  żylną w momentach większej ekspozycji na te hormony: w ciąży i połogu ale również podczas stosowania złożonej antykoncepcji hormonalnej. Dotyczy to szczególnie osób predysponowanych genetycznie do rozwoju tych powikłań – z mutacją typu Leiden genu czynnika V lub genu protrombiny.  Stwierdza się wówczas nieprawidłowe poziomy we krwi białka C, białka S, antytrombiny III oraz podwyższony poziom czynników krzepnięcia (czynniki VII i VIII oraz fibrynogen). I chociaż ryzyko wystąpienia żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej jest ogólnie niskie to w zależności od dawki estrogenu oraz rodzaju progestogenu w czasie stosowania złożonej antykoncepcji hormonalnej wzrasta od 2 do 4 razy. Oznacza to, że jedna na 1000 kobiet stosujących CHC przebędzie epizod zakrzepicy żylnej. 
Powikłania zatorowo-zakrzepowe występują podczas stosowania wszystkich rodzajów antykoncepcji hormonalnej (tabletek, plastrów, krążków) a największe ryzyko obserwuje się w pierwszym roku stosowania CHC i u kobiet po raz pierwszy w życiu stosujących CHC.
Czynniki ryzyka żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej podczas stosowania złożonej antykoncepcji hormonalnej to przede wszystkim:


• wiek powyżej 35 lat

• otyłość – wskaźnik masy ciała (BMI)powyżej 35 kg/m2
• palenie więcej niż 15 papierosów dziennie (szczególnie dotyczy kobiet po 35 rż.)
• przebyty epizod zatorowo-zakrzepowy kiedykolwiek wcześniej
• epizod zatorowo-zakrzepowy u bliskiego krewnego szczególnie, gdy wystąpił przed 45 rż.
• stwierdzona trombofilia potwierdzona badaniami genetycznymi
• długotrwałe unieruchomienie lub poważna, duża operacja


Bilans korzyści i zagrożeń wynikających ze stosowania antykoncepcji hormonalnej jest niewątpliwie dodatni a nieznacznie wyższe ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych, w szczególności w porównaniu z ryzykiem ich wystąpienia w ciąży, jest ogólnie niskie. Niemniej jednak należy dokładnie ocenić występujące czynniki ryzyka: wiek, otyłość, palenie tytoniu, epizod zakrzepowo-zatorowy w przeszłości lub zakrzepica w najbliższej rodzinie – szczególnie gdy wystąpiła przed 45. rż. Bardzo duże znaczenie ma również dobór odpowiedniej dawki estrogenu, rodzaju i dawki progestogenu oraz drogi stosowania leku. 

Źródła:

1.  Speed V., Roberts L. N. et al. Venous thromboembolism and women’s health BJH 2018; 183: 346–363
2.  Beyer-Westendorf J., Bauersachs R. et al. Sex hormones and venous thromboembolism – from contraception to hormone replacement therapy Vasa 2018; 47 (6): 441–450
3.  Sitruk-Ware R. Hormonal contraception and thrombosis Fertil Steril 2016; 6: 1289-1294
4.  World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use 5th edition 2015 https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/181468/9789241549158_eng.pdf?sequence=9 
5.  Stegeman B. H., de Bastos M. Different combined oral contraceptives and the risk of venous thrombosis: systematic review and network meta-analysis BMJ 2013; 347: 1-12