Zespół policystycznych jajników – przyczyny, objawy, leczenie i planowanie ciąży

Zespół policystycznych jajników (PCOS – policystic ovary syndrome, zespół wielotorbielowatych jajników) jest najczęściej występującym zaburzeniem hormonalnym u kobiet w wieku rozrodczym. Dotyczy ok. 8-13% kobiet na świecie przy czym wśród kobiet leczących się z powodu niepłodności odsetek ten sięga 50-60%. PCOS należy podejrzewać u kobiet, które nieregularnie miesiączkują, z hirsutyzmem, czyli nadmiernym owłosieniem typu męskiego, ze zmianami skórnymi tj. łojotok i trądzik, przetłuszczającymi się włosami bądź mającymi np. problemy z łysieniem.

Zespół policystycznych jajników (PCOS) – co to jest?

PCOS jest najczęstszym zaburzeniem hormonalnym, którego objawy dotyczącą głównie kobiet w wieku rozrodczym ale początki choroby mogą sięgać okresu dojrzewania, a konsekwencje zdrowotne (obturacyjny bezdech senny, zespół metaboliczny, cukrzyca, nadciśnienie, zwiększone ryzyko chorób układu krążenia i raka endometrium) występują również po okresie przekwitania. Zaburzenie dotyczy nie tylko kwestii reprodukcyjnych, ale też metabolicznych i psychologicznych. Dawniej endokrynopatia ta nazywana była zespołem Steina – Leventhala – od nazwisk lekarzy, którzy po raz pierwszy w roku 1935 opisali 7 otyłych,  niemiesiączkujących kobiet z hirsutyzmem (nadmierne owłosienie u kobiet, występujące w miejscach typowych dla mężczyzn) oraz powiększonymi, kulistymi jajnikami o pogrubiałej, perłowej otoczce (torebce jajnika). Przez ponad 80 lat napisano na temat tego zespołu tysiące prac naukowych, w środowisku lekarskim trwały burzliwe dyskusje dotyczące kryteriów rozpoznawania PCOS. Międzynarodowe gremia naukowe zajmujące się badaniami nad zespołem policystycznych jajników z uwagi na znaczną nadrozpoznawalność, niejednoznaczne kryteria oraz nadmierne znaczenie przypisywane badaniom ultrasonograficznym w diagnostyce i rozpoznawaniu PCOS dostrzegły potrzebę uporządkowania wiedzy i opracowania rekomendacji odnośnie rozpoznawania i leczenia tego zaburzenia. Nowe wytyczne diagnozowania i leczenia PCOS zostały wydane w lipcu 2018 r. i opublikowane na łamach najważniejszych periodyków naukowych.

Zespół policystycznych jajników (PCOS) – przyczyny

Przyczyna PCOS jak dotąd nie została poznana. Wskazuje się na czynniki genetyczne i środowiskowe. Podłoże genetyczne prowadzi do pojawienia się zaburzeń hormonalnych i metabolicznych a insulinooporność z wyrównawczą hiperinsulinemią wydaje się odgrywać zasadniczą rolę w patofizjologii hiperandrogenizmu prowadzącego do wystąpienia szeregu objawów klinicznych.

Zespół policystycznych jajników (PCOS) – objawy

Najczęstszymi dolegliwościami, z którymi kobiety z zespołem policystycznych jajników zgłaszają się do lekarza są zaburzenia miesiączkowania, nadmierne owłosienie typu męskiego, trądzik i wypadanie włosów, otyłość i problemy ze schudnięciem, zaburzenia nastroju, problemy ze snem oraz niepłodność. Około połowa z nich cierpi na otyłość a ich wskaźnik BMI przekracza 30 kg/m2, często współistnieje również insulinooporność. Dlatego u tych pacjentek raz na 3-5 lat przeprowadza się badania w kierunku cukrzycy. Często występującymi objawami powiązanymi z hiperandrogenizmem, otyłością i niepłodnością są objawy lękowe i stany depresyjne. Bardzo ważna zatem jest świadomość istnienia ich wpływu na samopoczucie i jakość życia kobiet z PCOS. U kobiet z PCOS, szczególnie otyłych, występować może obturacyjny bezdech senny – w celu zidentyfikowania choroby i złagodzenia związanych z tym objawów, takich jak chrapanie, niespokojnie budzenie się ze snu, senność w ciągu dnia i zmęczenie przyczyniające się do zaburzeń nastroju należy przeprowadzić badanie i wdrożyć odpowiednie leczenie.

Zespół policystycznych jajników (PCOS) – rozpoznanie

Według nowych wytycznych u dorosłych kobiet zostały zatwierdzone kryteria rotterdamskie PCOS, czyli aby rozpoznać to zaburzenie muszą współistnieć:

• rzadkie owulacje lub cycle bezowulacyjne (oligo-anowulacja)
• hiperandrogenizm kliniczny i/lub biochemiczny
• lub obraz jajników policystycznych (PCO – policystic ovaries) w USG, z zastrzeżeniem, że policystyczna morfologia jajników w USG nie jest konieczna do rozpoznania PCOS u kobiet z rzadkimi owulacjami-brakiem owulacji i hiperandrogenizmem.

U nastolatek rozpoznajemy PCOS wówczas, gdy występują zarówno oligo-anowulacje jak i hiperandrogenizm, natomiast w diagnostyce nie jest rekomendowane u nich badanie USG.

Oligo-anowulacje

Cechą zasadniczą PCOS jest brak lub rzadkie występowanie owulacji, skutkujące zaburzeniami miesiączkowania, wtórnym brakiem miesiączki oraz trudnościami w zajściu w ciążę i niepłodnością. Zaburzenia owulacji podejrzewamy, jeżeli u kobiet w wieku rozrodczym, które miesiączkują od co najmniej 3 lat, krwawienia miesiączkowe występują częściej niż co 21 dni lub rzadziej niż co 35 dni lub występuje mniej niż 8 miesiączek w ciągu roku. U nastolatek, które miesiączkują od roku do 3. lat PCOS podejrzewamy, jeżeli cykle miesiączkowe są krótsze niż 21 niż lub dłuższe niż 45 dni.

Hiperandrogenizm kliniczny – objawy nadmiaru hormonów androgenowych

U kobiet z PCOS występować mogą objawy kliniczne nadmiernego działania androgenów, tj. trądzik, łysienie typu męskiego oceniane wg skali Ludwiga oraz hirsutyzm – występowanie u kobiet szorstkich, grubych, wysyconych pigmentem włosów w miejscach typowych dla mężczyzn. Do oceny stopnia nasilenia hirsutyzmu stosuje się zmodyfikowaną skalę Ferrimana-Gallweya, oceniając go w stopniach od 1 do 4, w dziewięciu lokalizacjach, takich jak: warga górna, broda, ramiona, piersi, okolica kresy białej, okolica łonowa, uda, okolica lędźwiowa, plecy. W zależności od rasy i pochodzenia etnicznego o hirsutyzmie świadczy wynik powyżej 8 punktów.

Hiperandrogenizm biochemiczny – hiperandrogenemia

U pacjentek z PCOS mogą nie występować objawy kliniczne androgenizacji a za rozpoznaniem przemawia podwyższony poziom androgenów we krwi, ustalany na podstawie: wyliczonego wolnego testosteronu, indeksu wolnych androgenów lub wyliczonego testosteronu biodostępnego.

PCO – obraz policystycznych jajników w USG

Według obowiązujących międzynarodowych wytycznych badanie USG nie jest rekomendowane do rozpoznania PCOS w obecności rzadkich owulacji lub braku owulacji i hiperandrogenizmu. Badanie USG w diagnostyce PCOS również nie znajduje zastosowania u kobiet, które miesiączkują od mniej niż 8 lat z uwagi na wysoką częstość występowania fizjologicznie licznych pęcherzyków jajnikowych w tym okresie życia.  

Preferowanym sposobem wykonania badania USG narządu rodnego jest droga przezpochwowa, w zależności od aktywności seksualnej i akceptacji kobiety. Morfologia policystyczna jajników występuje, gdy w obydwu jajnikach obecne są liczne (powyżej 20) pęcherzyki o średnicy 2 – 9 mm i/lub objętość obydwu jajników jest większa niż 10 ml oraz nie stwierdza się obecności pęcherzyka dominującego ani ciałka żółtego.

Dla postawienia ostatecznego rozpoznania zespołu policystycznych jajników niezbędne jest wykluczenie innych endokrynopatii mogących wywoływać podobne objawy, którymi są:  

• zaburzenia czynności tarczycy
• wrodzony przerost nadnerczy
• hyperprolaktynemię
• obecność guza wydzielającego androgeny
• zespół Cushinga.

Zespół policystycznych jajników (PCOS) – leczenie

Postępowanie terapeutyczne w zespole policystycznych jajników powinno być wielodyscyplinarne a opiekę nad pacjentką powinien sprawować nie tylko ginekolog i endokrynolog, ale także internista lub lekarz rodzinny oraz psycholog. Modyfikacja stylu życia Niezwykle ważnym zadaniem i jedną z podstawowych strategii leczenia zespołu policystycznych jajników jest wdrożenie zasad zdrowego stylu życia, obejmujące zdrowe odżywianie i regularną aktywność fizyczną. Pozwoli to osiągnąć i utrzymać prawidłową wagę i zoptymalizować wyniki hormonalne. Najlepsze efekty w odchudzaniu uzyskuje się dzięki zmniejszeniu spożycia kalorii o 500–1000 kcal dziennie w połączeniu z regularnym wysiłkiem fizycznym oraz redukcją stresu poprzez terapię i wsparcie społeczne. Jedną z kluczowych cech PCOS jest insulinooporność i zmniejszona wrażliwość tkanek na działanie insuliny; obserwujemy też zwiększoną częstość występowania zaburzeń odżywiania i jedzenia dlatego podstawą w leczeniu jest dieta cukrzycowa o niskim indeksie glikemicznym.

Plan żywieniowy u kobiet z PCOS powinien uwzględniać duże spożycie błonnika i węglowodanów złożonych pochodzących z pełnego ziarna, rośliny strączkowe, warzywa i owoce. Dieta musi zawierać niewielkie ilości nasyconych kwasów tłuszczowych i omega-3. Bardzo ważna jest odpowiednia suplementacja witaminy D3 oraz chromu. U dorosłych kobiet w wieku 18-64 lata zaleca się tygodniowo co najmniej 150 minut wysiłku fizycznego o średniej intensywności, 75 minut intensywnych ćwiczeń lub równoważne połączenie obydwu rodzajów aktywności, w tym co drugi dzień ćwiczenia wzmacniające siłę mięśniową. Z kolei u nastolatek rekomendowany jest codzienny, intensywny wysiłek fizyczny przez co najmniej 60 minut w tym co najmniej 3 razy w tygodniu ćwiczenia wzmacniają mięśnie i kości.

Farmakoterapia

Jako pierwszą linię farmakoterapii zaburzeń miesiączkowania i hiperandrogenizmu stosuje się dwuskładnikową antykoncepcję hormonalną, bez wskazania konkretnych formuł jednak preferowane powinny być preparaty niskodawkowe. Przy współistniejących zaburzeniach metabolicznych zalecana dodatkowo jest metformina, która może też być stosowana samodzielnie. Pewną rolę w terapii PCOS może odgrywać suplementacja myo-inozytolu. U niepłodnych kobiet z PCOS i brakiem owulacji lekami pierwszego wyboru są leki pobudzające owulację z grupy niesteroidowych inhibitorów aromatazy i selektywne modulatory receptora estrogenowego natomiast w drugim rzucie gonadotropiny.

Zespół policystycznych jajników a ciąża

Kobiety z zespołem policystycznych jajników często mierzą się z problemem niemożności zajścia w ciążę, co wpływa również na ich dobrostan psychiczny. W przypadku kobiet z PCOS z otyłością i cyklami bezowulacyjnymi pierwszym zaleceniem powinna być wspomniana już redukcja masy ciała o 5-10%, co znacznie zwiększa prawdopodobieństwo powrotu cykli owulacyjnych i zajścia w ciążę. Dobre efekty przynosi również leczenie farmakologiczne. Podczas stosowania leków indukujących owulację dodatkowo stosuje się także metforminę, którą według nowych zaleceń należy odstawić gdy pacjentka zajdzie w ciążę.

Źródła:

Stein I.F., Leventhal M.L. Amenorrhea associated with bilateral polycystic ovaries. Am J Obstet Gynecol. 1935; 29: 181–191

Teede H. J., Misso M. L., Costello M. F.  et al. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Human Reproduction, 2018; 33 (9): 1602–1618

https://www.monash.edu/medicine/sphpm/mchri/pcos

Faghfooria Z., Fazelianb S., Shadnoushc M. et al. Nutritional management in women with polycystic ovary syndrome: A review study. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews 2017; 11S: 429– 432